Evalueringsskjema fellestiltak Alle felter merket med * er obligatoriske. Navn på tiltak*: Tidspunkt*: (Tiltaksoppstart/periode) Sted: (Sted for tiltak) Gjennomført av*: Antall deltakere*: Staten Spekter ordinær Spekter helse Mann Kvinne Er lignende tiltak gjennomført tidligere*? Ja Nei Evaluering*: (Mål og hensikt med tiltaket, i hvilken grad mål og hensikt er oppnådd) Regnskap*: Utgiftspost Kostnad Egenfinansiering Støtte/bidrag fra andre Resultat 0 0 0 Vedlegg 1: Vedlegg 2: Vedlegg 3: Vedlegg 4: Vedlegg 5: Navn på søker*: E-post*: Mobiltelefon*: